Nome Cognome Nato a Provincia di nascita Data di nascita Residente a in via Numero Civico CAP Provincia (Sigla) Codice Fiscale Telefono Email Tipo di richiesta: IscrizioneRinnovo La richiesta di ammissione è per conto di un minorenne? NoSì Nome e Cognome per conto proprio / quale esercente la potestà genitoriale sul minore Data di nascita Provincia di nascita Data di nascita del tutore Residenza del tutore CAP in Via Numero Civico Codice Fiscale Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto / del minore, effettuate ai soli fini istituzionali, durante lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dall'Associazione. Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video, fotografie e/o immagini atte a rivelare l’identità del sottoscritto / del minore, sul sito web e sul periodico dell'Associazione e nelle bacheche affisse nei locali della medesima. Si acconsente all'uso dei dati personali da parte dell'Associazione, ai sensi dell’art. 13 D.lgs. n. 196/2003 e del GDPR 679/2016 per la realizzazione di iniziative di profilazione e di comunicazione diretta (via mail, messaggistica telefonica, posta ordinaria) a fini di marketing sia diretti che di partner esterni. Luogo e Data Firma (usa il dito o il mouse per firmare il modulo d'iscrizione nello spazio sottostante.) In caso di errore clicca sotto sul tasto "Clear" e riprova: Seleziona il metodo di pagamento Paga con PaypalPaga con carta di credito In caso di errore o di blocco, clicca nuovamente sul pulsante Iscriviti ed attendi il reindirizzamento. Grazie. Δ
